Onderzoek na een arbeidsongeval

Een arbeidsongeval is iets wat je liever nooit meemaakt. Toch kan het gebeuren, en dan vraagt het in de eerste plaats om goede (na)zorg voor het slachtoffer.

Waarom onderzoek doen

Er zijn twee redenen, en die vallen gelukkig samen. De eerste is dat u wilt voorkomen dat het nog eens gebeurt. De tweede is dat de Nederlandse Arbeidsinspectie er in veel gevallen om vraagt. Bij een meldingsplichtig ongeval bekijkt de inspecteur wat er is gebeurd, waarna het onderzoek vaak bij de werkgever zelf wordt neergelegd. U levert dan een werkgeversrapportage met een verbeterplan. Alleen in bijzondere gevallen, zoals een dodelijk ongeval of een ongeval met een minderjarige, doet de inspectie het onderzoek volledig zelf.

Dat betekent dat u in korte tijd een gedegen onderzoek moet neerleggen, terwijl uw organisatie van slag is en de dagelijkse productie doorloopt. Dat werk kan ik van u overnemen.

Wat een goed onderzoek oplevert

Uit ervaring blijkt dat er vaak meerdere factoren een rol spelen bij het ontstaan van een arbeidsongeval. De directe oorzaak is meestal snel gevonden en bijna altijd de minst interessante. Onder die directe oorzaak liggen keuzes in ontwerp, onderhoud, werkdruk, instructie en toezicht. Daar zit de winst, en daar zit ook de reden dat een vergelijkbaar ongeval anders opnieuw gebeurt.

Een onderzoek dat blijft steken bij menselijke fout levert niets op. Iemand doet zelden iets doms zonder reden. De vraag is waarom die handeling op dat moment logisch leek.

Methodieken

Ik werk met bewezen methodieken en kies op basis van de zaak.

• Bow-TieBrengt in beeld welke barrières een ongeval hadden moeten voorkomen en waarom ze niet gewerkt hebben. Werkt goed bij technische installaties en bij het beoordelen van beheersmaatregelen.
• 5 × WhyEenvoudig en snel. Geschikt voor kleinere incidenten en om binnen een team het gesprek van symptoom naar oorzaak te brengen.
• KELVIN-TOPSETGestructureerde onderzoeksmethode met tijdlijn en onderbouwing per bevinding. Geschikt voor ernstige of complexe ongevallen waarbij het dossier moet kloppen.

Hoe ik het aanpak

Snelheid is belangrijk, want sporen verdwijnen en herinneringen vervagen. Ik ben er daarom het liefst snel bij.

Ik begin met de feiten: de plek, de installatie, de instellingen, de werkinstructies en de gegevens die er zijn. Daarna spreek ik met betrokkenen en getuigen. Dat gesprek voer ik niet om schuld vast te stellen maar om te begrijpen hoe het werk daar echt gaat, en dat vraagt om een houding die dat verschil duidelijk maakt. Vervolgens leg ik de tijdlijn en de oorzaken vast met een van de bovenstaande methodieken.

Het onderzoek eindigt met verbeteracties die haalbaar zijn. Twintig aanbevelingen waarvan er drie worden uitgevoerd, daar heeft niemand iets aan. Liever een korter lijstje dat er over een halfjaar ook echt staat.

Wat u krijgt

• Feitenonderzoek op locatie en gesprekken met betrokkenen
• Tijdlijn met directe en achterliggende oorzaken
• Analyse volgens Bow-Tie, 5 × Why of KELVIN-TOPSET
• Rapportage die bruikbaar is richting de Nederlandse Arbeidsinspectie
• Verbeterplan met concrete, haalbare acties

Deze pagina geeft algemene informatie en is geen juridisch advies. Bij vragen over aansprakelijkheid is juridische bijstand verstandig.